Тромбофилията е вродено състояние на хипекоагулитет или по-просто, повишен риск от образуване на тромби (кръвни съсиреци). Като цяло това състояние предразполага пациентите към висок риск от сърдечно-съдови инциденти, особено в комбинация с други фактори, като пушене и метаболитен синдром. Когато едно хиперкоагулитетно състояние, каквото е бременността, е съпроводено с вродена тромбофилия, рискът от тромбоза се повишава допълнително. Това води до дълбока венозна тромбоза, белодробен тромбоемболизъм или артериална тромбоза при майката, както и нарушен кръвоток през плацентата, водещ до изоставане в ембрионалния растеж или загуба на плода. Стряскаща статистика сочи, че 40-50% от спонтанните аборти са регистрирани при пациентки с тромбофилии (Brenner et al., 1999).
Бременност и тромбоза
Бремеността се свързва със състояние на повишено кръвосъсирване (хиперкоагулитет), което се обяснява с еволюционен механизъм за намаляване на кървенето по време на раждане. Сама по себе си бременността предразполага тромботични инциденти, особено при пациентки с история на предишна тромбоза, пациентки със съпътстващи заболявания, както и по-възрастни дами. Жени, при които е имало предишен тромботичен инцидент са 3.5 пъти по-склонни към тромбоза при бременност, в сравнение с небременни жени (Pabinger и Grafenhofer, 2002).
75 – 80% от инцидентите по време на бременност са венозни (James еt al., 2006), но риск от артериална тромбоза също присъства. В последните години с напредването на генетиката, голяма част от бременните имат шанс да бъдат изследвани за състояния, които допълнително увеличават риска от тромбоза, т.нар тромбофилии и така да бъдат насочени към терапия против възможни усложнения.
Видове тромофилии
Има поне 13 различни мутации на различни гени, участващи в образуването на тромби, които повишават риска от тромбоза (Sykes et al., 2000). Тези мутации водят до повишена плазмена концентрация на някои коагулационни фактори или понижена такава на някои анти-тромботични протеини. Само някои от тези тромбофилии, обаче, са асоциират с висок риск от тромботични инциденти по време на бременност и съответно, загуба на плода. В следващите редове съвсем накратко ще разгледаме точно тези генетични дефекти, които предразполагат усложнения при бременност.
1) PAI-1 4G/5G тромбофилия (Li et al., 2015) – PAI-1 (инхибитор на плазминогенния активатор – 1) е плазмен протеин, който потиска действието на плазминогенния активатор. Плазминогенният активатор потенцира едногенната фибринолитична активност, така мутацията в гена на неговия инхибитор причинява спад в нормалните фибринолитични активности и обуславя риска от тромбоза. Независимо от противоречивите резултати относно PAI-1 4G/5G тромбофилия и повтаряеми спонтанни аборти, най-скорошните проучвания сочат неизменна взаимовръзка (Dossenbach-Glaninger et al., 2003; Subrt et al., 2013; Khosravi et al., 2014)
2) FVL мутация (Фактор V Leiden) – тази тромбофилия е най-често срещаната – 40-50 % от всички случаи на тромбофилия. Тя води до резистентност към анти-коагулационният протеин C, който от своя страна не може да възпрепятства работата на коагулационните фактори Va и VIIIa и така потенцира тромбообразуването (Ormesher et al., 2016).
3) Протеин С резистентност – може да бъде вследствие на няколко генни мутации, включително споменатата под т.2
4) Протеин S резистентност – протеин S активира протеин C и така последиците са сходни с посочените по-горе – потенциране на коагулационните фактори Va и VIIIa и повишен риск от тромбоза.
Терапевтични подходи при бременност
Много и противоречиви са данните за ефикасността на антикоагулантите при бременни с тромбофилия. Стандартът в превенцията от спонтанни аборти и усложнения при пациентки с тромбофилия е нискомолекулярен хепарин и в някои случаи ниски дози аспирин. Тези подходи, обаче крият множество рискове като ексесивно кървене, хипокалиемия (ниски плазмени нива на калий) и тромбоцитопения (понижен брой тромбоцити в кръвта). Най-вече начинът на приложение на нискомолекулните хепарини е единствено инжекционен, което е крайно неудобно предвид 9-месечния период на бременността. Инжекционната администрация също крие рискове от локални инфекции хеморагични диатези (синки).
Неоспорими доказателства сочат, че протеин С и S резистентностите не се повлияват значимо от стандартната антитромботична терапия, включваща нискомолекулярен хепарин (Shinozaki et al., 2016).
Един ефикасен, значително по-удобен и абсолютно безвреден начин да бъдат избегнати тромботичните усложнения при бременни е приемът на Натокиназа Това е напълно натурален фибринолитик, който не крие никакви рискове от кървене и други усложнения, както за майката, така и за бъдещото новородено.
Източник
